Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego – wzór z omówieniem

09.07.25

Dla rodziców, którzy chcą zostać w domu z dzieckiem po zakończeniu urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego, ustawodawca przewidział możliwość skorzystania z urlopu wychowawczego. W tym celu trzeba złożyć do pracodawcy odpowiedni wniosek. Podpowiadamy, jak napisać podanie o urlop wychowawczy.

Wniosek o urlop wychowawczy – wzór

Wniosek o urlop wychowawczy – co powinien zawierać?

Wniosek o urlop wychowawczy nie ma ustalonego wzoru, dlatego można sporządzić go samodzielnie. Pismo powinno jednak zawierać określone w przepisach elementy, tak aby pracodawca mógł rozpatrzyć je bez przeszkód. Jeśli chcesz skorzystać z urlopu wychowawczego, pobierz nasz gotowy wzór takiego podania.

W treści wniosku o urlop wychowawczy powinny się znaleźć przede wszystkim elementy takie jak:

  • dane pracownika – w tym przede wszystkim jego imię i nazwisko oraz ewentualnie zajmowane stanowisko;
  • dane pracodawcy – nazwa przedsiębiorstwa i adres siedziby; 
  • dane dziecka – imię i nazwisko oraz data urodzenia; 
  • wymiar urlopu – liczba tygodni lub dni urlopu, z której chce skorzystać rodzic; 
  • data rozpoczęcia i zakończenia urlopu; 
  • informacja o wykorzystanym do tej pory urlopie wychowawczym, 
  • podpis pracownika. 

Wniosek o urlop wychowawczy może być złożony w formie pisemnej albo elektronicznej. Pracodawca jest zobowiązany go uwzględnić.

Wniosek o urlop wychowawczy – oświadczenie drugiego rodzica

Do wniosku należy dołączyć przede wszystkim odpis skrócony aktu urodzenia dziecka albo prawomocne orzeczenie o przysposobieniu oraz oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o czasie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem. 

Oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi czy pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia bądź zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka. W takiej sytuacji do wniosku należy jednak załączyć kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu bądź pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu czy zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka. Oprócz tych sytuacji oświadczenie drugiego z rodziców nie będzie potrzebne, jeśli zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania od niego tych informacji.

Wniosek o urlop wychowawczy – kiedy złożyć?

Urlop wychowawczy jest udzielany na wniosek. Warto pamiętać, że trzeba go zaplanować odpowiednio wcześniej. Kiedy złożyć wniosek o urlop wychowawczy? 

Rodzic musi dokonać tej formalności minimum 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Jeżeli wniosek został złożony bez zachowania terminu, pracodawca udziela urlopu wychowawczego nie później niż po upływie 21 dni od chwili złożenia wniosku.

Pracownik ma prawo rezygnacji z urlopu wychowawczego – może wycofać wniosek o jego udzielenie nie później niż na 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Wystarczy, że złoży pracodawcy w postaci papierowej albo elektronicznej oświadczenie w tej sprawie.

Urlop wychowawczy jest udzielany nie więcej niż w 5 częściach. Liczbę części urlopu ustala się w oparciu o liczbę złożonych wniosków o udzielenie urlopu.

Wymiar urlopu wychowawczego

Jak zostało już wspomniane, w ramach uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem rodzic mający co najmniej sześciomiesięczny staż pracy ma prawo do urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Do stażu wlicza się poprzednie okresy zatrudnienia.

Wymiar urlopu wychowawczego wynosi 36 miesięcy. Można go wykorzystać do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 lat. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy z powodu stanu zdrowia potwierdzonego orzeczeniem o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecko wymaga osobistej opieki pracownika. W takim wypadku – niezależnie od zwykłego urlopu wychowawczego – może być udzielony dodatkowy urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy na okres nie dłuższy niż do ukończenia przez dziecko 18 lat.

Urlop wychowawczy we wskazanym wymiarze przysługuje łącznie obojgu rodzicom lub opiekunom dziecka. Mogą z niego korzystać jednocześnie w ramach ustawowego limitu. Każdemu z nich przysługuje jednak wyłączne prawo do jednego miesiąca urlopu wychowawczego z ogólnego wymiaru. Tego uprawnienia nie można przenieść na drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka. 

Rodzic ma prawo do urlopu wychowawczego w pełnym wymiarze do 36 miesięcy, jeżeli:

  • drugi rodzic dziecka nie żyje,
  • drugiemu rodzicowi dziecka nie przysługuje władza rodzicielska,
  • drugi rodzic dziecka został pozbawiony władzy rodzicielskiej albo taka władza uległa ograniczeniu lub zawieszeniu. 

Urlop wychowawczy zapewnia możliwość kontynuowania opieki nad dzieckiem po zakończeniu urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego. Mimo że nie jest płatny, w trakcie korzystania z takiego wolnego rodzic podlega ochronie przed zwolnieniem. Dzięki temu urlop wychowawczy jest ważną instytucją wspierającą utrzymanie work-life balance i realnie wspomaga młodych rodziców w sprawowaniu należytej opieki nad dzieckiem.